了解晚期帕金森病运动并发症的治疗
发布时间:2021-08-26 点击量:
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帕金森病(Parkinson'sdisease,PD)是中老年人常见的中枢神经系统退行性疾病,主要由中脑黑质多巴胺能神经元进行性变性和路易小体形成的病理改变、纹状体多巴胺递质减少的生化改变、多巴胺和乙酰胆碱递质失衡、震颤的运动症状、肌强直、迟缓、姿势平衡障碍、睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍等组成。随着病情的进展,帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重,一方面会损害患者的日常活动,另一方面也会带来巨大的社会和医疗负担。
 
 
晚期帕金森病的临床表现极其复杂,既有疾病本身的进展,也有药物不良反应或运动并发症。对于中晚期帕金森病患者的治疗,不仅要改善运动症状,还要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
 
运动症状和姿势平衡障碍的治疗
 
帕金森病进展到中晚期,运动症状加重,行动迟缓加重,日常生活能力明显下降,姿势平衡障碍,步态冻结,易摔倒。冻结步态是帕金森病患者摔跤最常见的原因,变换体位时容易发生。
 
部分患者可有效增加复方左旋多巴的剂量或加用MAO-BI和金刚烷胺。此外,适应性运动康复、暗示疗法,如步态和平衡训练、视觉提示(地面线、规则图案或激光束)、听口令、拍孩子走路或穿越物体(真实或想象的)等。可能是有益的。如有必要,使用助行器甚至轮椅进行保护。随着人工智能技术的发展,智能可穿戴设备和虚拟现实技术在改善姿势平衡障碍和冻结步态方面带来了好处。
 
运动并发症的治疗
 
运动并发症是帕金森病中晚期的常见症状,严重影响患者的生活质量。运动并发症包括症状波动和运动障碍,其中症状波动主要包括剂量终点恶化、开关现象等。
 
PD运动并发症的治疗应遵循“预防为主,诊治并重”的原则。在治疗上要注重改善运动症状,延缓运动并发症的发生,推荐“一保两控”的治疗理念。“一个保障”是指在PD的整个治疗过程中,保证患者生活质量的目标;“二级控制”是指在整个治疗过程中对运动并发症风险和用药方案的双重监控。对于运动并发症风险较高的患者,临床用药选择和剂量应谨慎,药物选择倾向于多巴胺激动剂、单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂或低剂量左旋多巴;对于运动并发症风险较低的患者,应使用足够的临床药物。建议选择左旋多巴等多巴胺能药物,最大限度改善患者运动和非运动症状,提高患者生活质量。
 
1.运动波动
 
1、代理末尾”现象:
 
(1)添加儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂,如恩他卡朋和左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋(LCE)。
 
(2)调整左旋多巴给药间隔:为缩短左旋多巴给药间隔,应在前一剂量消失前给予下一剂量,并酌情增加药物的日总剂量。
 
(3)添加或更换不同类型的多巴胺激动剂:逐渐增加多巴胺激动剂的用量,直至达到满意的疗效而无副作用,如吡贝地尔、普拉克索、罗替戈汀、罗匹尼罗等。
 
(4)加入MAO-B抑制剂:雷沙吉兰可延长“开”期,缩短“关”期,减少运动波动。司来吉兰缺乏证据,但在“剂量结束”的临床治疗中是有效的。
 
(5)使用左旋多巴控释剂:左旋多巴控释剂在“剂量结束”现象早期效果明显,但其生物利用度较低,需增加药物剂量20%-30%。
 
(6)可加入金刚烷胺或苯海索。
 
(7)如果药物调整后治疗效果仍不理想,手术治疗可行。内侧苍白球深部脑刺激和丘脑底核深部脑刺激是有效的。此外,单侧苍白球切开术对“剂量结束”现象也有效。
 
2.“开业日期”延迟或没有“开业日期”
 
(1)首先判断药物之间是否存在相互作用。口服铁、含铝/镁的抗酸剂、维生素B6和降脂药物会降低左旋多巴的生物利用度,从而降低疗效。
 
(2)停止使用抗胆碱能药物,如苯海索。
 
(3)缓解便秘,如采用高纤维饮食,服用乳果糖等泻药。
 
(4)减少饮食中高蛋白、高脂肪的摄入,尽量在饭前1小时或饭后2小时服用左旋多巴。
 
(5)促进胃肠蠕动,多潘立酮可促进胃排空,但应注意多潘立酮的不良反应。
 
(6)为加速左旋多巴的吸收,可将左旋多巴制剂溶于维生素C溶液或碳酸饮料中,也可咀嚼吞咽。
 
3.“开关”现象
 
(1)添加COMT抑制剂:滴定并添加COMT抑制剂,避免运动障碍。
 
(2)添加或替换不同类型的多巴胺激动剂,如普拉克索、罗替戈汀和罗匹尼罗的证据充分,但吡贝地尔的证据不足。
 
(3)调整蛋白质的摄入:平时晚餐时摄入大部分的日常蛋白质。
 
手术治疗:丘脑底核-DBS或GPi-DBS。
 
4.“冻结”步态
 
(1)“关期”冷冻:增加左旋多巴或其他多巴胺能药物的剂量。
 
(2)“开相”冷冻:尽量减少左旋多巴的用量,并加入多巴胺激动剂和MAO-B抑制剂。此外,局部注射肉毒杆菌毒素到腓肠肌可能有所帮助。
 
(3)使用感觉和视觉辅助:视觉提示或听觉刺激可以帮助患者启动。
 
(4)抗焦虑治疗:由于焦虑会加重“冻结”步态,可能有助于治疗焦虑。
 
2.运动障碍
 
1.试剂峰的变化
 
(1)减少多巴胺能药物用量:为避免运动波动,可依次减少抗胆碱能药物、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂和左旋多巴的用量。
 
(2)将左旋多巴缓释剂调整为左旋多巴常用剂型,尤其是下午或晚上出现异常症状时。
 
(3)加入金刚烷胺。
 
(4)加用氯氮平,注意药物不良反应,监测血常规。
 
(5)调整服用左旋多巴的频率:如果左旋多巴的剂量较大,可以在不改变总剂量的情况下,用小剂量左旋多巴分次给药,避免运动波动。
 
(6)手术:GPi-DBS和STN-DBS对剂量峰的变化都有效,GPi-DBS可能更有效。此外,单侧苍白球切开术是有效的。
 
2、“关闭”肌张力障碍
 
(1)睡前服用左旋多巴控释剂和长效多巴胺受体激动剂。
 
(2)早上服用或咀嚼左旋多巴,咀嚼后通常需要10-20分钟才能起效。
 
(3)加入巴氯芬。
 
(4)肌痉挛肌肉注射肉毒毒素。
 
3.双相变化
 
(1)增加左旋多巴的剂量,缩短给药时间间隔。这种方法只在短时间内有效,可能会诱发制剂峰的变化。
 
(2)添加或替换不同类型的多巴胺激动剂。
 
(3)DBS手术:STN和GPi是双相情感障碍患者的有效治疗靶点。
 
整体管理和个体化治疗
 
 
帕金森病的治疗没有绝对固定的模式。不同的患者有不同的症状,对治疗的敏感性也不同。不同的患者有不同的治疗需求,同一患者在不同的病情阶段有不同的治疗需求。因此,对于PD运动并发症,首先,全程管理,整体预防非常重要。其次,个体化治疗要考虑临床分型、病程、生活需求和药效学经济学。在临床实践中,需要详细了解患者的病情(疾病严重程度、症状类型等)。),治疗反应(是否有效,有效时间,动作维持时间,治疗“开”期延长和“关”期缩短,是否有不良反应或并发症)等。,从而遵循指南,体现个体化原则,以达到更理想的治疗效果。

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